北京市职业病诊断鉴定申请表
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性别 |
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出生年月日 |
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身份证号 |
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工种 |
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总工龄 |
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有害作业工龄 |
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职业病危害因素名称 |
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婚否 |
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工作单位 |
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邮编 |
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诊断单位 |
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诊断结论 |
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临床表现： | |||||||||||||||||||||||
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申请诊断鉴定理由：
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当事人签名（盖章）： | |||||||||||||||||||||||
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联系人姓名 |
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电话
传真
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申请日期 |
年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
附件：申请北京市职业病诊断鉴定有关材料名称
附件
申请北京职业病诊断鉴定有关材料名称
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1、职业病诊断鉴定申请书 （ ） 页
2、职业病诊断证明书复印件 （ ） 页
3、职业史、既往史 （ ） 页
4、职业健康监护档案复印件 （ ） 页
5、职业健康检查结果复印件 （ ） 页
6、工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料复印件
（ ） 页
7、医院门诊、住院病历资料复印件 （ ） 页
8、他有关资料 （ ） 页
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